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サロン・ド・科学の眼差し 参加申込フォーム
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の付いている項目は必ずご記入ください
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講 座 名
on-line cafe“湯川博士の贈り物 5”
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会 員
正会員・賛助会員・利用会員
協力会員
日本物理学会会員
一般(非会員)
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氏 名
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ふ り が な
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年 齢
▼選択してください
小学生
中学生
高校生
大学生
その他10代
20〜25歳
26〜30歳
31〜35歳
36〜40歳
41〜45歳
46〜50歳
51〜55歳
56〜60歳
61〜65歳
66〜70歳
70歳以上
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希望参加回
参加不確実な回にチェックを入れないようお願いします(複数選択可)
全5回(一括支払により参加料が割引されます)
第1回 8月19日(土)
第2回 9月 9日(土)
第3回 10月21日(土)
第4回 11月18日(土)
第5回 12月 9日(土)
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支 払 方 法
参加料の支払方法を下記のいずれかより選択してください(特別企画は無料)
銀行振込
クレジットカード
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電 話 番 号
半角入力(ハイフン不要)・市外局番記入
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E メ ー ル
PCメールアドレス推奨(携帯メールでは必要なお知らせが届かない場合があります)
E-mail (サブ)
メインメールアドレスにメールを送付できない場合に使用します(携帯メール可)
Zoom表示名
お分かりになる場合にはご記入ください
メッセージ
サロンへのご質問、ご要望などあればご記入ください
送信内容のコピーをE-Mailで受信する
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